המדריך לביטוחי בריאות פרטיים

על מנת להבין מהם ההבדלים בין ביטוח בריאות פרטי לבין ביטוחי הבריאות של קופות החולים (שב"ן)

עלינו להבין תחילה את מבנה מערכת הבריאות בישראל ורבדיה .

מערכת הבריאות בישראל בנויה משלוש שכבות עיקריות:

הבסיסית והראשונית – סל הבריאות הציבורי

כאן כלולים כל השירותים הרפואיים שניתנים באמצעות קופות החולים מתוקף חוק בריאות ממלכתי.

מילת המפתח אחידות ללא צורך בהצהרת בריאות

סל הבריאות הציבורי בישראל הוא מבין הטובים מבין מדינות ה OECD הוא מושתת על החוק ביטוח בריאות ממלכתי, התשנ"ד - 1994 אשר קובע סל כיסויים אחיד לכלל תושבי המדינה, שאותו מחויבות להעניק כל קופות החולים. זאת, כאשר גביית דמי ביטוח הבריאות מתבצעת ע"י המוסד לביטוח לאומי בהתאם לגובה שכר המבוטח (4.8% מהשכר) והוא זה שמעביר את הכסף לקופות החולים. הבעייתיות מתחילה כאשר ישנו טיפול או לחלופין תרופה שאיננה נמצאת בתוך סל הבריאות ,או לחלופין השירות קיים אך הוא מחייב מספר קריטריונים לפניי קבלתו כגון :תרופות ניסיוניות או לחלופין השתלות

בשכבה האמצעית – סל שירותי בריאות נוספים (שב"ן)

מילות המפתח יכולת בחירה הרחבה של הסל הבסיסי ללא הצהרת בריאות

בביטוח זה כלולים שירותי רפואה שונים נוספים, שקופות החולים מעניקות למבוטחיהן בנוסף לשירותים הרפואיים שכלולים בסל הבריאות הציבורי. פה נוכל לבחור רופא מנתח בית חולים להתייעץ עם רופאים מומחים ,לקבל סל הריון מורחב , כמו כן טיפולים לבעיות קשב וריכוז לילדים לאבזרים אורטופדיים החל משנת 2016 בבחירת רופא מנתח או לחלופין בית חולים יש לבחור מרשימה

היכן הבעייתיות ?

הקופה יכולה לשנות מעת לעת את זכויות החברים בשב"ן. כל שינוי חייב להיות מאושר על ידי משרד הבריאות.

הקופות לא מכסות תרופות אשר מצילות/מאריכות חיים

אין שירותים אמבולטוריים כגון: CT-PET CT-MRI שירותים אלו ניתנים במסגרת הסל הבסיסי ואין לי יכולת ללכת אליהם באופן פרטי .

אין שירותים וטכנולוגיות מחליפות ניתוח

חיסרון ובעיות בבדיקות גנומיות

רשימת רופאים מנתחים מוגבלת עם תורים ארוכים והשתתפות עצמית של אלפי שקלים לניתוח

בשכבה העליונה – ביטוחי הבריאות הפרטיים

מילות המפתח יכולת בחירה ,תרופות מחוץ לסל ,טיפולים מחליפי ניתוח ,טכנולוגיות מתקדמות ,הצהרת בריאות

ביטוחי הבריאות הפרטיים באו לאפשר לנו שירותים שאותם המדינה או לחלופין קופות החולים לא מספקות

באילו תחומים יש יתרון מובהק לביטוחי הבריאות הפרטיים?

הנה מה שנותנים ביטוחי הבריאות הפרטיים לעומת שירותי הבריאות של קופות החולים והשבן בארבעה מצבים עיקריים:

1. השתלות וטיפולים מיוחדים בחו"ל

קופות החולים – מעניקות מימון (עד 250,000 דולר) שמותנה באישור ועדה, ובתנאי שלא ניתן לבצע את השתלה בארץ כמו כן על המועמד לעמוד בקריטריונים נוקשים שאף מעמידים את מצבו הבריאותי בסכנה וספק האם יוכל לעבור הליך כה מסובך ומורכב .

שב"ן - תקרת הזכאות משתנה בין קופה לקופה (בין 275,000 דולר עד ללא תקרה), אבל ויש אבל המימון מותנה בזכאות ובמיצוי של סל הבריאות.

ביטוח פרטי - כיסוי מלא להשתלות בארץ ובחו"ל, בכפוף לחריגים ולהחרגות המצוינים בתנאי הפוליסה.

2. ניתוחים בארץ

קופות החולים – כיסוי במסגרת מערכת הבריאות הציבורית (בתי החולים הציבוריים וקופות החולים).

שב"ן - כיסוי לניתוחים פרטיים בחירה מתוך רשימה כפי שציינו בפסקה הקודמת , ישנה השתתפות עצמית לכל ניתוח אשר יכולה להגיע לעשרות אלפי שקלים כמו כן מכיוון שמדובר במאות אלפי חברים בשב"ן ורשימה מצומצמת ישנם זמני המתנה ארוכים, אין כיסוי לטיפולים מחליפי ניתוח

ביטוח פרטי - כיסוי מלא לביצוע ניתוחים פרטיים בארץ, כפי שהם מוגדרים בפוליסה, אצל רופאים שבהסדר רשימה שמונה מאות ואף אלפי רופאים תלוי בחברת הביטוח .

מימון טיפולים מחליפי ניתוח כיסוי הניתוחים כולל כיסוי לטיפולים מחליפי ניתוח. כך, כגון: כיסוי למגוון קולונוסקופיה וירטואלית כתחליף לקולונוסקופיה לא טיפולית ,צנתור וירטואלי (C.T קרדיאלי) כתחליף לצנתור אבחנתי (לא טיפולי); סקלרותרפיה- טיפול המבוסס על הזרקת חומר מוקצף (בוורידים) או חומר נוזלי (בנימים) באמצעות הדמיית אולטרסאונד. הפעולה גורמת לכיווץ דפנות הווריד ולחסימתו, כך שהוורידים מתפרקים, נספגים על ידי הגוף ונעלמים. שיטה זו מומלצת כטיפול לבעלי ורידים חדשים שמופיעים לאחר ניתוח, ולהעלמתם של נימי דם מורחבים.

כיסוי לשתלים מתקדמים בניתוח

הכיסוי לשתלים בניתוח ניתן ללא תקרה בפוליסות שהחלו לאחר 31.01.2016 ,הכיסוי כולל את כל סוגי השתלים הנדרשים במהלך ניתוח כגון: שתל אלוגרפט - שחזור רצועה צולבת באמצעות השתלה של גיד אחר במקום הקרע (25,000 שקלים לשתל בממוצע); החלפת מסתם אאורטלי בצנתור TAVI - החלפת המסתם בניתוח זעיר פולשני במקום בניתוח לב פתוח (80,000 שקלים למסתם בממוצע); שחזור שד על ידי שתלי אלודרם - יריעה ביולוגית המבוססת על רקמה אנושית. היריעה מכסה את שתל הסיליקון ומאפשרת שחזור מיטבי עם סימטריה מקסימלית ושחזור מידי, בניתוח אחד, לאחר כריתת השד (50,000 שקלים לניתוח דו צדדי בממוצע); ועוד.

כיסוי לניתוחים וטיפולים מיוחדים בחו"ל הכפוף לתנאי הפוליסה

4. מימון תרופות מחוץ לסל הבריאות

ביטוח פרטי - כיסוי לתרופות שאינן כלולות בסל הבריאות, לרבות תרופות המותאמות באופן אישי למצבו הרפואי של המבוטח כולל תרופות יתום או לחלופין תרופות ניסיוניות חלק מחברות הביטוח אף מכסות קנאביס רפואי ועוד.

לסיכום,

אין ספק שינה חשיבות רבה לביטוח פרטי הדגש הוא על נושא התרופות מחוץ לסל וההשתלות מקרה שכזה יכול להביא מלבד הדאגה לחולה עצמו גם בעיה כלכלית לא פשוטה במימון ההוצאה , סיטואציה שהייתה נמנעת במידה וקיים ביטוח רפואי פרטי.